poradnia specjalistyczna chorób zakaźnych kraków

Eriksson i in. (Wydanie 6 listopada), porównując desirudynę (Revasc) z enoksaparyną (Lovenox) w zapobieganiu powikłaniom zatorowo-zakrzepowym po całkowitej alloplastyce stawu biodrowego, podawano standardową europejską dawkę enoksaparyny (40 mg podskórnie raz na dobę). W Stanach Zjednoczonych enoksaparyna jest zatwierdzona do tego wskazania w dawce 30 mg podskórnie dwa razy na dobę. Schemat dawkowania 30 mg dwa razy na dobę jest również zaleceniem zalecanym przez American College of Chest Physicians.2
W badaniu Erikssona i wsp. Pierwszorzędowym punktem końcowym była proksymalna zakrzepica żył głębokich. Badania Colwella i wsp.3 oraz Spiro i wsp .4 wykazały, że 30 mg enoksaparyny podawane podskórnie dwa razy na dobę jest skuteczniejsze niż 40 mg podawane raz dziennie w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym po całkowitej operacji wymiany stawu biodrowego.
Głównym ograniczeniem tych badań są ich małe próbki. Colwell i in. zgłaszali bezwzględną redukcję zakrzepicy żył głębokich w 15% u pacjentów, którzy mogliby być poddani ocenie (6% w grupie przyjmującej dwa razy dziennie, w porównaniu z 21% w grupie przyjmującej raz na dobę; p <0,001) .3 Wskaźniki proksymalna zakrzepica żył głębokich wynosiła 3% w grupie 2 razy dziennie i 6% w grupie raz dziennie. Spiro i in. zgłaszali podobne wyniki, ale nie aż tak jednoznacznie.4 Dwa razy na dobę enoksaparyna była związana z 3-procentowym absolutnym zmniejszeniem zakrzepicy żył głębokich u pacjentów, którzy mogliby być oceniani w porównaniu z enoksaparyną raz dziennie (11% w porównaniu z 14%). Wskaźniki proksymalnej zakrzepicy żył głębokich wynosiły 6 procent w każdej grupie.
Kiedy porównuje się nową lub eksperymentalną terapię z ustaloną terapią, należy unikać uprzedzeń, stosując najbardziej skuteczny reżim badany, który do tej pory stanowił podstawę do porównania. Gdyby porównać desyrudynę ze schematem dawkowania 30 mg enoksaparyny dwa razy na dobę, to wnioski Erikssona i in. było inaczej. Autorzy powinni przynajmniej omówić ograniczenia swoich badań, aby wyjaśnić, dlaczego zamiast enoksaparyny podawanej dwa razy na dobę stosowany był schemat enoksaparyny raz na dobę.
Jon Robb, Pharm.D.
St. Mary s Medical Center, Evansville, IN 47750
4 Referencje1. Eriksson BI, Wille-Jorgensen P, Kalebo P, i in. Porównanie rekombinowanej hirudyny z heparyną drobnocząsteczkową w celu zapobiegania komplikacjom zakrzepowo-zatorowym po całkowitej alloplastyce stawu biodrowego. N Engl J Med 1997; 337: 1329-1335
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Clagett GP, Anderson FA Jr, Heit J, Levine MN, Wheeler HB. Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Klatka piersiowa 1995; 108: Suppl: 312S-334S
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Colwell CW Jr, Spiro TE, Trowbridge AA i in. Zastosowanie enoksaparyny, heparyny drobnocząsteczkowej i heparyny niefrakcjonowanej do zapobiegania zakrzepicy żył głębokich po planowej wymianie stawu biodrowego: badanie kliniczne porównujące skuteczność i bezpieczeństwo. J Bone Joint Surg Am 1994; 76: 3-14
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Spiro TE, Johnson GJ, Christie MJ i in. Skuteczność i bezpieczeństwo enoksaparyny w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich po operacji wymiany stawu biodrowego Ann Intern Med 1994; 121: 81-89
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Eriksson odpowiada:
Do redakcji: Moi koledzy i ja z zadowoleniem przyjmujemy pytanie dr Robba dotyczące wyboru dawki heparyny drobnocząsteczkowej. Istnieje niewielka różnica w praktykach europejskich i północnoamerykańskich, co znajduje odzwierciedlenie w oznakowaniu heparyn drobnocząstkowych, takich jak enoksaparyna. W Europie lek został zatwierdzony do leczenia przedoperacyjnego i podawania raz na dobę w dawce 40 mg. W Stanach Zjednoczonych leczenie profilaktyczne enoksaparyną rozpoczyna się w ciągu 24 godzin po operacji w dawce 30 mg dwa razy na dobę.
Operacja uruchamia proces krzepnięcia, a skrzepliny mogą być inicjowane okołooperacyjnie, gdy obecny jest zastój.1,2 Pozostawienie pacjentów bez ochrony przed krzepnięciem podczas tego okresu może być szkodliwe, chociaż całkowita dawka dzienna 60 mg enoksaparyny może to zrekompensować. Do tej pory nie było dowodów na różnicę w skuteczności pomiędzy dwoma schematami leczenia enoksaparyną w Europie i Stanach Zjednoczonych. Badania kliniczne porównujące skuteczność i bezpieczeństwo początkowego leczenia z heparynami drobnocząsteczkowymi przed zabiegiem lub po nim są wymagane, aby odpowiedzieć na pytania dr Robba. Schemat obejmujący przedoperacyjną dawkę enoksaparyny i dawkę 30 mg dwa razy na dobę po operacji może być skuteczny i bezpieczny, ale taki schemat nie jest zatwierdzony do ogólnego użytku.
Wyniki badań Colwella i wsp.3 oraz Spiro i wsp., 4, o których wspominał dr Robb, były nieproporcjonalne, prawdopodobnie z powodu małych próbek, różnych okresów leczenia, małej mocy, szerokich przedziałów ufności oraz faktu, że badanie przeprowadzone przez Colwella i in. był otwarty. W ich podwójnie ślepej próbie Spiro i in. nie stwierdzono różnicy między dawką 40 mg enoksaparyny podawanej raz na dobę i dawką 30 mg podawaną dwa razy na dobę. Należy pamiętać, że leczenie w tych dwóch badaniach rozpoczęto w ciągu 24 godzin po operacji.
Nasze badanie może nadal przyciągać zainteresowanie kliniczne i naukowe, ponieważ obejmowało ponad 2000 pacjentów monitorowanych standardową techniką flebograficzną i było jednym z trzech kluczowych badań dotyczących desyrudyny pokazujących, że bezpośrednie hamowanie trombiny jest skuteczne w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich po planowym zabiegu chirurgia ortopedyczna .5,6 Desyrudyna jest pierwszym lekiem wykazującym wyższość nad heparyną drobnocząsteczkową. Profil farmakokinetyczny leku, pozwalający na jego podanie w ścisłym związku z rozpoczęciem operacji, po wywołaniu znieczulenia mózgowo-rdzeniowego, może również przyczynić się do korzystnego działania.
Bengt I. Eriksson, MD, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki Sahlgrenska-Östra, S-416 85 Göteborg, Szwecja
6 Referencje1. Planes A, Vochelle N, Fagola M. Całkowite zastąpienie stawu biodrowego i zakrzepica żył głębokich: badanie flebograficzne i sekcyjne. J Bone Joint Surg Br 1990; 72: 9-13
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Stamatakis JD, Kakkar VV, Sagar S, Lawrence D, Nairn D, Bentley PG. Zakrzepica żyły udowej i całkowita wymiana stawu biodrowego. BMJ 1977; 2: 223-225
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Colwell CW Jr, Spiro TE, Trowbridge AA i in. Zastosowanie enoksaparyny, heparyny drobnocząsteczkowej i heparyny niefrakcjonowanej do zapobiegania zakrzepicy żył głębokich po planowej wymianie stawu biodrowego: badanie kliniczne porównujące skuteczność i bezpieczeństwo J Bone Joint Surg Am 1994; 76: 3-14
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Spiro T
[patrz też: monoderma, ambrisentan, ceftriakson ]
[podobne: gaz rozweselający allegro, koński pasożyt, zielonkawy stolec ]