Przerzuty skórne czerniaka

Pecherstorfer (wydanie z 13 listopada) opisuje pacjenta, u którego wystąpił zlokalizowany czerniak, który początkowo był leczony chirurgicznie i terapią adiuwantową z interferonem. Następnie wystąpił regionalny czerniak w trakcie transportu i niewydolność węzła; pacjent został odrzucony w celu perfuzji kończyn, pomimo rozwoju rozległej choroby w drodze, przed śmiercią odległych przerzutów. Czytelnicy nie powinni wyciągać wniosków z opisu klinicznego, że wszyscy pacjenci z czerniakiem o pośredniej grubości powinni otrzymywać leczenie interferonem adiuwantowym, ani też nie powinni wyciągać wniosku, że perfuzję należy powstrzymać od wszystkich pacjentów z czerniakiem będącym w tranzycie z powodu obecności synchronicznej regionalnej choroby węzłowej.
Próba EST 1684 przeprowadzona przez Eastern Cooperative Oncology Group wykazała ogólną korzyść w zakresie przeżycia na korzyść leczenia interferonem z adiuwantem w grupie 287 pacjentów wysokiego ryzyka z czerniakiem, którzy zostali losowo przydzieleni do otrzymywania jednego roku interferonu alfa-2b w dużych dawkach lub obserwacji po operacja.2 Chociaż korzystała z podgrupy pacjentów z regionalnymi przerzutami węzłowymi, mniejsza podgrupa 31 pacjentów z grubym pierwotnym czerniakiem (> 4 mm) bez regionalnej choroby nie. Pacjenci z zlokalizowanym czerniakiem o pośredniej grubości zostali wykluczeni z tego badania ze względu na ich stosunkowo dobre rokowanie3, jak również znaczną toksyczność terapii interferonem o dużej dawce. W toku badań ocenia się rolę niższych dawek interferonu dla pacjentów z czerniakiem o pośredniej grubości; jednak obecne dane nie potwierdzają leczenia poza protokołem u pacjentów z zlokalizowanym czerniakiem o pośredniej grubości z adiuwantowym interferonem. Wielu pacjentów z czerniakiem o pośredniej grubości jest kandydatami do mapowania limfatycznego i biopsji węzła wartowniczego4; formalna limfadenektomia i możliwość adiuwantowej terapii interferonowej mogą być zarezerwowane dla pacjentów, u których stwierdzono okultystyczną regionalną chorobę w ich węzłach wartowniczych.
Chociaż badania z randomizacją nie wykazały ogólnej korzyści w zakresie przeżycia w przypadku perfuzji kończyny uzupełniającej u pacjentów z czerniakiem, procedura ta pozostaje najbardziej skuteczną metodą paliatywną u pacjentów z objawowymi przerzutowymi przerzutami czerniaka. Całkowity odsetek odpowiedzi na leczenie pojedynczym środkiem z melfalanem wynosi aż 80 procent; Wskaźniki całkowitej odpowiedzi 90% odnotowano po dodaniu rekombinowanego czynnika martwicy nowotworów . i interferonu gamma.5 Nie wstrzymalibyśmy perfuzji paliatywnej od pacjenta z objawowymi wewnątrzpochodnymi przerzutami czerniaka z powodu obecności limfadenopatii z miednicy bocznej. Chirurgia pozostaje najbardziej skutecznym leczeniem paliatywnym dla klinicznie zaangażowanych regionalnych przerzutów węzłowych i jest rutynowo wykonywana w czasie perfuzji dolnej części kończyn. Przy agresywnym podejściu, w tym limfadenektomii miednicy i perfuzji kończyn, można było uniknąć opisanego scenariusza klinicznego rozległej, objawowej choroby podczas tranzytu w warunkach odległych przerzutów.
Jeffrey E. Lee, MD
Paul F. Mansfield, MD
Merrick I. Ross, MD
University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX 77030
5 Referencje1. Pecherstorfer M Skórne przerzuty czerniaka. N Engl J Med 1997; 337: 1435-1435
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, Smith TJ, Borden EC, Blum RH. Interaktywna terapia adjuwantowa alfa-2b czerniaka skóry z wysokim ryzykiem resekcji: próba wschodnia w zespole onkologii Wschodniej Cooperum 1684. J Clin Oncol 1996; 14: 7-17
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Buzaid AC, Ross MI, Balch CM, i in. Krytyczna analiza obecnego amerykańskiego wspólnego komitetu ds. Systemu oceny stopnia zaawansowania czerniaka skóry i propozycja nowego systemu pomostowego. J Clin Oncol 1997; 15: 1039-1051
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Reintgen D, Balch CM, Kirkwood J, Ross M. Najnowsze postępy w opiece nad pacjentem ze złośliwym czerniakiem. Ann Surg 1997; 225: 1-14
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Lienard D, Lejeune FJ, Ewalenko P. W przerzutowych przerzutach czerniaka złośliwego leczonych wysoką dawką rTNF. w połączeniu z interferonem-. i melfalanem w perfuzji izolacji. World J Surg 1992, 16: 234-240
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autor i odpowiedź kolegi:
Do redakcji: Zasadniczo zgadzamy się z dr. Lee i jego współpracownikami, że pacjenci z czerniakiem w trakcie transportu mogą odnieść korzyść z wyizolowanej perfuzji kończyn (przynajmniej pod względem jakości życia), nawet w przypadku synchronicznego przerzutowania miednicy węzły chłonne.1 Nie braliśmy tego agresywnego podejścia do leczenia, ponieważ zanim zobaczyliśmy pacjenta, pomyśleliśmy, że optymalne leczenie dla niej było najlepszą możliwą opieką wspomagającą. Początkowa decyzja, by nie perfundować kończyny z powodu przerzutów do węzłów miedniczno-limfatycznych, została podjęta w innym szpitalu w styczniu 1996 roku. Kiedy pacjentka została po raz pierwszy przyjęta do naszego oddziału osiem miesięcy później, była przykuta do łóżka. Zdjęcie pacjenta wykonano zaledwie kilka dni po przyjęciu i na miesiąc przed śmiercią. Ze względu na prawie całkowite przerzuty w skórze lewej kończyny dolnej, resekcja biodrowych węzłów chłonnych2 i obustronnych przerzutów nadnerczy 3, które zostały wykryte podczas tomografii komputerowej (CT), miałaby sens tylko wtedy, gdyby Prawdopodobieństwo skutecznego leczenia rozrostu nowotworu w skórze przez wyizolowaną perfuzję kończyn.4 Ostatecznie, zakrzepowe zamknięcie lewej żyły biodrowej, również wykryte przez skanowanie CT, uniemożliwiło nasze perfundowanie kończyny za pomocą środków cytostatycznych.
Martin Pecherstorfer, MD
Andrea Keck, MD
Wilhelminenspital, A-1171 Wiedeń, Austria
4 Referencje1. Lienard D, Lejeune FJ, Ewalenko P. W przerzutowych przerzutach czerniaka złośliwego leczonych wysoką dawką rTNF. w połączeniu z interferonem-. i melfalanem w perfuzji izolacji. World J Surg 1992, 16: 234-240
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Baas PC, Schraffordt Koops H, Hoekstra HJ, van Bruggen JJ, van der Weele LT, Oldhoff J. Groin rozcięcie w leczeniu czerniaka kończyn dolnych: chorobowość krótko- i długoterminowa. Arch Surg 1992, 127: 281-286
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Branum GD, Epstein RE, Leight GS, Seigler HF. Rola resekcji w leczeniu czerniaka z przerzutami do nadnercza Surgery 1991; 109: 127-131
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Coit DG, Brennan MF. Zakres rozcinania węzłów chłonnych w czerniaku tułowia lub kończyny dolnej. Arch Surg 1989, 124: 162-166
Web of Science MedlineGoogle Scholar
[patrz też: ceftriakson, Enterolklimakterium, wdrożenia magento ]
[patrz też: zespol retta, zespół tietza, ziemia okrzemkowa allegro ]